Syndrom

In Vorträgen, die 2010, 2011 und 2012 in der gesamten Westschweiz und in Bern gehalten wurden, erklärt Dr. Jean-Jacques Volken (Facharzt FMH für Innere Medizin und Rheumatologie, Manuelle Medizin SAMM, Schmerztherapie SSIPM) die Fibromyalgie wie folgt:

A) EINLEITUNG

Geschichte :

1904 Sir William Gowers spricht von Fibrositis, er dachte dabei an eine Entzündung des Bindegewebes.
1975 Moldovsky beschreibt Tiefschlafstörungen bei Fibromyalgiepatienten.
1990 Wolfe beschreibt die Kriterien für die Klassifizierung von Fibromyalgie (tender-points).
1992 Definition der WHO (= Weltgesundheitsorganisation), Code M79.0.

Es gibt die primäre Fibromyalgie, (etwa 80 % der Fälle) sowie die sekundäre Fibromyalgie, die als Folge bestimmter Krankheiten (rheumatoide Arthritis, Arthrose, Hypermobilitätssyndrom ...) auftritt. Eine Reihe von Fibromyalgie-Fällen wird durch einen schweren Unfall ausgelöst.

B) SYMPTOME

Das Kardinalsymptom der Fibromyalgie ist der Schmerz. Er ist diffus, ausgedehnt, tagsüber und nachts, chronisch (Dauer: mehr als 3 Monate), mit Morgensteifigkeit und Versagen von NSAR (nichtsteroidalen Antirheumatika). Der Schmerz wird durch Anstrengung, Müdigkeit, Stress, Wetterwechsel und Kälte verschlimmert. Er wird durch Ruhe, Urlaub, warme Bäder, trockenes, warmes Wetter und mäßige Aktivität gebessert. Zu den Begleitsymptomen gehören Schlafprobleme (85 bis 90 %), Kopfschmerzen, Migräne (40 bis 50 %), Reizdarm (30 %), Kiefergelenkschmerzen (30 %) sowie affektive Störungen (Angst, Depression, ...).
Fibromyalgie kommt auch bei Männern vor, allerdings weniger häufig (10-20 % der Fälle), weniger schwerwiegend und in über 85 % der Fälle auf zwanghaftem Terrain (Professor M.-F. Kahn).

Fibromyalgie kommt auch bei Kindern vor (eine epidemiologische Studie von Gedalia in Israel 1993), betrifft vorzugsweise Mädchen. 81 % der Kinder mit Fibromyalgie haben eine Hyperlaxität der Gelenke. Die Häufigkeit ist nicht genau bekannt.

Epidemiologie :

Die Prävalenz der Krankheit liegt bei 2 % der Bevölkerung, zwischen 3 und 4 % der kaukasischen Frauen. Frauen machen zwischen 70 und 90 % der Fälle aus, das Durchschnittsalter beträgt 40 Jahre. Die Diagnose wird in der Regel 4 Jahre nach Beginn der Erkrankung gestellt.

Kosten :

Eine Studie von Robinson (2003) zeigt, dass die jährlichen direkten Kosten (= Behandlungen) eines Fibromyalgiepatienten 6.000 US-Dollar pro Jahr betragen, doppelt so viel wie in der Allgemeinbevölkerung, aber die indirekten Kosten (= Arbeitsausfall, Rente) machen 94 % der Gesamtkosten aus.
Fibromyalgie ist ein Problem der öffentlichen Gesundheit.

C) PSYCHIATRISCHE KOMORBIDITÄTEN

Im affektiven Bereich leiden 45 % der Fibromyalgiepatienten an Angstzuständen, 86 % an Depressionen (50% haben keine schwere Depression), emotionalem Distress.
Im kognitiven Bereich (87 %) gibt es Schwierigkeiten, Gegenstände zu benennen, sich zu konzentrieren und Gedächtnisstörungen.

D) KRITERIEN FÜR DIE DIAGNOSE VON ACR
(American College of Rheumatology) :

Kriterien für die Klassifizierung von Fibromyalgie im Jahr 1990 (Prof. Wolfe) :

- diffuse Schmerzen, die länger als 3 Monate andauern (beidseitig, Ober- und Unterkörper und Wirbelsäule)
- 11 von 18 Tenderpoints schmerzhaft (Druck mit 4 kg Daumen),

Tenderpoints sind druckschmerzhafte Punkte und befinden sich im Nacken, im Schulter- und Beckengürtel sowie an den Ellenbogen und Knien (Muskelansätze).

Neue Diagnosekriterien der ACR :

Sie wurden auf dem EULAR-Kongress (Europäischer Kongress für Rheumatologie) im Jahr 2010 (Rom) vorgestellt. Die Diagnose der Fibromyalgie beruht auf verschiedenen Symptomen wie Müdigkeit, Schlafstörungen, kognitiven Problemen sowie Schmerzen.

Tenderpoints werden nicht mehr verlangt. Sie sollten lediglich die schmerzhaften Regionen (= WPI, von 0 bis 19) sowie den Schweregrad der Symptome (0 = keine Symptome, 3 = sehr starke Symptome) notieren, siehe Abbildung 1 und 2.

Differentialdiagnose der Fibromyalgie :

Chronische Infektionen, entzündliches Rheuma, Knochenstoffwechsel, Krebs, Schilddrüsenprobleme, Medikamente, psychische Störungen...
 
Zusätzliche Untersuchungen :

Mithilfe der funktionellen MRT konnten wir funktionelle Anomalien im Gehirn feststellen, eine Anomalie der Gehirnperfusion infolge eines Schmerzreizes, einer Gewalttat oder von induziertem Stress. Viele Studien mit funktioneller MRT zeigen eine erhöhte Hirnperfusion (Stoeter, Egle 2007, I. Tracey2008).

E) PATHO-PHYSIOLOGIE DER FIBROMYALGIE :

• Der Schmerz ist ein zentraler Schmerz; Störungen der Schmerzwahrnehmung und -modulation, häufig begleitet von psychiatrischen Komorbiditäten. Die Grundbehandlung besteht aus Antidepressiva. Beispiele für zentrale Schmerzen: Reizdarm, Spannungskopfschmerzen, chronische Rückenschmerzen usw. Häufig liegen schwere und chronische Tiefschlafstörungen vor, die die Schmerzschwelle herabsetzen.
   
• Frauen sind am häufigsten betroffen (endokrine Probleme?).
   
• Fibromyalgie kann heute als eine Krankheit erklärt werden, die durch chronischen Stress verursacht wird. Es gibt eine biologische Veranlagung (genetische Faktoren). Manche Menschen wurden in der Kindheit missbraucht oder vergewaltigt. Es gibt psychosoziale Prädispositionen wie schwere Probleme in der Schule oder am Arbeitsplatz (Mobbing). All dies führt zu einer Fehlregulation der Stressreaktion mit Hypervigilanz (Geräusche, Schmerzen). Häufig kommt es zu einem verminderten Selbstwertgefühl, Angstzuständen, Depressionen sowie emotionaler Not usw. (Prof. Houdenhove, Prof. Egle).
   
• Moldovsky beschrieb 1975 in den ersten Polysomnographien eine deutliche Abnahme des Tiefschlafs (Stadium 4 des NREM-Schlafs, Alpha-Delta-Schlaf) als charakteristisch für Fibromyalgie, aber nicht spezifisch (auch andere Krankheiten haben diese Schlafanomalien). Er konnte bei jungen Studenten nach einigen Nächten Schlafentzug Fibromyalgie-ähnliche Schmerzen reproduzieren.
   
• Eine aktuelle Veröffentlichung aus dem Jahr 2011 in der Schweizer Ärztezeitung von E. Masquelier beschreibt einen hyperaktiven Lebensstil bei Fibromyalgie. Sehr aktives Verhalten der Patienten bei zahlreichen Aktivitäten, weniger Zeit für Ruhe und Schlaf, perfektionistische Einstellung, geringes Selbstwertgefühl, Wiederaufbau durch Handeln und Anerkennung durch andere. Diese Hyperaktivität kann durch familiäre Verpflichtungen, sozialen oder finanziellen Druck sowie die Beschleunigung des Lebensrhythmus in der Gesellschaft usw. begünstigt werden.

F) BEHANDLUNG VON FIBROMYALGIE NACH DER EVIDENZBASIERTEN MEDIZIN :
(EULAR-Empfehlungen, veröffentlicht 2007, ARD, European Journal of Rheumatology)

EULAR (=European ligue against rheumatism).

19 Fibromyalgie-Experten aus 11 europäischen Ländern durchsuchten die medizinische Literatur und fanden 508 Studien, von denen nur 146 in die engere Auswahl kamen (gute Qualität). Sie gaben Empfehlungen mit Evidenz (stark und wichtig) ab.
Die optimale Behandlung erfordert einen multidisziplinären Ansatz, der medikamentöse und nicht-medikamentöse Behandlungen kombiniert, die auf die Schmerzintensität, die Funktion und andere Symptome wie Depressionen, Müdigkeit, Schlafstörungen abgestimmt sind, und dies in Zusammenarbeit mit dem Patienten.

Multidisziplinäre und multimodale Ansätze (starke Evidenz) haben sich bei der Behandlung von Fibromyalgie als wirksam erwiesen. Sie werden weitgehend empfohlen. Die Programme kombinieren die medikamentöse Behandlung mit körperlichen Übungen, Patientenaufklärung und kognitiven Verhaltenstherapien.

Nicht-medikamentöse Behandlungen :

- Warme Bäder mit oder ohne körperliche Übungen.
- Körperliche Übungen, die bei den meisten Patienten mit FM hilfreich sind.
- Kognitive Verhaltenstherapie (Gruppentherapie) ist wirksam bei Schmerzen und bei der Funktion mit Auswirkungen auf negative Emotionen, negatives Verhalten und Coping (Bewältigung der Situation, Schmerzen).

Medikamentöse Behandlungen :

- Schmerzmittel: Paracetamol, Tramadol.
- NSAR: (= nicht-steroidale Entzündungshemmer) sind oft wenig oder gar nicht wirksam.
- Kortison und Morphin (starke Opioide) werden nicht empfohlen.
- Antidepressiva = AD (Fluctine®, Cymbalta®, Efexor®, Milnacipran, Moclobémide, Pyrlindol usw.) sind die erste Wahl, sie verringern die Schmerzen und verbessern die Funktion.
- Gut dokumentierte trizyklische ADs (Tryptisol®, Saroten®), mittlere Verträglichkeit, Nebenwirkungen.
- Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Cymbalta®, Efexor®, etc.).
- Antiepileptika: zweite Wahl: Lyrika®, Neurontin®, etc.

G) SCHLUSSFOLGERUNGEN :

Fibromyalgie und chronische Lumbalgie sind Syndrome, die ein Problem für die öffentliche Gesundheit darstellen (Gesamtkosten = direkte Kosten (= Behandlungen) plus indirekte Kosten = Arbeitsunfähigkeit, Renten). Chronische Rückenschmerzen verursachen Gesamtkosten in Höhe von 2 % des Schweizer Bruttoinlandsprodukts (Wieser-Studie, 2005). Bei beiden Syndromen sind psychosoziale Faktoren von Bedeutung (bio-psycho-soziales Modell).

Fibromyalgie betrifft 2 % der Bevölkerung (etwa 150 000 Menschen in der Schweiz).

Fibromyalgie führt zu funktionellen Behinderungen und emotionaler Not. In der medizinischen Literatur findet man, dass 20-50% der Patienten mit chronischen Schmerzen die Kriterien einer schweren depressiven Episode aufweisen. Bei Fibromyalgie leiden 80% an Depressionen und 50% an Angstzuständen.
Eine Reihe von Menschen mit Fibromyalgie ist nicht mehr in der Lage, die frühere berufliche Tätigkeit wieder aufzunehmen.

Es gibt Behandlungsmöglichkeiten für Fibromyalgie. Sie sind multidisziplinär, multimodal und umfassen Patienteninformation, körperliche Bewegung sowie spezifische kognitive Verhaltenstherapien (Gruppenbehandlungen). Bei der medikamentösen Behandlung sind Antidepressiva (Trizyklika, Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer und andere Antidepressiva) die erste Wahl neben Schmerzmitteln (Paracetamol, Tramadol). Als 2. Wahl gibt es Antiepileptika.

Dr. Jean-Jacques Volken

INTERESSENKONFLIKTE :

Der Autor dieses Artikels gibt keine Interessenkonflikte an.

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