Sindrome

Nelle conferenze tenute nel 2010, 2011 e 2012 in tutta la Svizzera francese e a Berna, il dottor Jean-Jacques Volken (specialista FMH in medicina interna e reumatologia, SAMM in medicina manuale, SSIPM in gestione del dolore) ha spiegato la fibromialgia come segue:

A) INTRODUZIONE

Storia:

1904 Sir William Gowers parlò di fibrosite, pensando all'infiammazione del tessuto connettivo.
1975 Moldovsky descrive i disturbi del sonno profondo nei pazienti affetti da fibromialgia.
1990 Wolfe descrive i criteri di classificazione della fibromialgia (tender-points).
1992 Definizione dell'OMS (= Organizzazione Mondiale della Sanità), codice M79.0.

Esiste la fibromialgia primaria (circa l'80 % dei casi) e la fibromialgia secondaria, che si manifesta a seguito di alcune malattie (artrite reumatoide, osteoartrite, sindrome da ipermobilità, ecc.) Un certo numero di casi di fibromialgia è scatenato da un grave incidente.

B) SINTOMI

Il sintomo cardine della fibromialgia è il dolore. È diffuso, diffuso, diurno e notturno, cronico (dura più di 3 mesi), con rigidità mattutina e fallimento dei FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei). Il dolore è aggravato dallo sforzo, dalla fatica, dallo stress, dai cambiamenti climatici e dal freddo. Migliora con il riposo, le vacanze, i bagni caldi, il clima secco e caldo e l'attività moderata. I sintomi associati includono problemi del sonno (85-90 %), mal di testa ed emicrania (40-50 %), sindrome dell'intestino irritabile (30 %), dolore temporomandibolare (30 %) e disturbi affettivi (ansia, depressione, ecc.).
La fibromialgia esiste anche negli uomini, ma meno frequentemente (dal 10 al 20 % dei casi), meno gravemente e con un terreno ossessivo-compulsivo in più dell'85 % dei casi (Professor M.-F. Kahn).

La fibromialgia esiste anche nei bambini (studio epidemiologico condotto da Gedalia in Israele nel 1993), e colpisce di preferenza le bambine. 81 % dei bambini con fibromialgia presenta iperlassità articolare. La frequenza non è ben nota.

Epidemiologia :

La prevalenza della malattia è di 2 % della popolazione, tra 3 e 4 % delle donne caucasiche. Le donne rappresentano tra il 70 e il 90 % dei casi, con un'età media di 40 anni. La diagnosi viene generalmente effettuata 4 anni dopo l'insorgenza della malattia.

Costo :

Uno studio di Robinson (2003) mostra che i costi annuali diretti (= trattamenti) di un paziente fibromialgico ammontano a 6.000 dollari USA all'anno, 2 volte quelli della popolazione generale, ma i costi indiretti (= tempo di assenza dal lavoro, pensione) rappresentano 94 % dei costi totali.
La fibromialgia è un problema di salute pubblica.

C) CO-MORBILITÀ PSICHIATRICHE

Nella sfera affettiva, 45 % dei fibromialgici soffrono di ansia, 86 % di depressione (50% non hanno una depressione maggiore) e di disagio emotivo.
Nella sfera cognitiva (87 %), si riscontrano difficoltà a nominare gli oggetti, a concentrarsi e problemi di memoria.

D) I CRITERI PER LA DIAGNOSI DI ACR
(American College of Rheumatology):

Criteri di classificazione della fibromialgia nel 1990 (Prof. Wolfe) :

- dolore diffuso di durata superiore a 3 mesi (bilaterale, alla parte superiore e inferiore del corpo e alla colonna vertebrale)
- 11 punti dolorosi su 18 (pressione del pollice di 4 kg),

I punti dolenti sono punti che fanno male quando vengono premuti e si trovano nel collo, nel cingolo scapolare, nel cingolo pelvico, nei gomiti e nelle ginocchia (inserzioni muscolari).

Nuovi criteri diagnostici per l'ACR :

I risultati sono stati presentati al congresso EULAR (European Congress of Rheumatology) di Roma nel 2010. La fibromialgia viene diagnosticata sulla base di una serie di sintomi, tra cui affaticamento, disturbi del sonno, problemi cognitivi e dolore.

I punti dolenti non sono più necessari. È sufficiente annotare le aree dolorose (= WPI, da 0 a 19) e la gravità dei sintomi (0 = nessun sintomo, 3 = sintomi molto gravi), vedi figure 1 e 2.

Diagnosi differenziale della fibromialgia :

Infezioni croniche, reumatismi infiammatori, metabolismo osseo, cancro, problemi alla tiroide, farmaci, disturbi mentali...
 
Test aggiuntivi:

La risonanza magnetica funzionale ci ha permesso di rilevare anomalie funzionali nel cervello, come la perfusione cerebrale anomala in seguito a uno stimolo doloroso, a un atto di violenza o a uno stress indotto. Numerosi studi condotti con la risonanza magnetica funzionale hanno dimostrato un aumento della perfusione cerebrale (Stoeter, Egle 2007, I. Tracey2008).

E) FISIOPATOLOGIA DELLA FIBROMIALGIA :

• Si tratta di dolore centrale; disturbi della percezione e della modulazione del dolore, spesso accompagnati da comorbilità psichiatriche. Il trattamento di base è fornito dagli antidepressivi. Esempi di dolore centrale: sindrome dell'intestino irritabile, cefalea tensiva, lombalgia cronica, ecc. Spesso sono presenti disturbi gravi e cronici del sonno profondo che abbassano la soglia del dolore.
   
• Le donne sono più spesso colpite (problemi endocrini?).
   
• La fibromialgia può ora essere spiegata come una malattia causata dallo stress cronico. Esistono predisposizioni biologiche (fattori genetici). Alcune persone sono state vittime di aggressioni infantili o di stupri. Ci sono predisposizioni psicosociali, come gravi problemi a scuola o sul lavoro (mobbing). Tutto ciò porta a una deregolazione della risposta allo stress, con ipervigilanza (rumore, dolore). Spesso si verifica un calo dell'autostima, ansia, depressione, disagio emotivo, ecc.
   
• Nel 1975, Moldovsky descrisse nelle prime polisonnografie una marcata riduzione del sonno profondo (stadio 4 del sonno NREM, sonno alfa-delta), come caratteristica della fibromialgia, ma non specifica (anche altre malattie presentano queste anomalie del sonno). È stato in grado di riprodurre un dolore simile alla fibromialgia in giovani studenti dopo alcune notti di privazione del sonno.
   
• Una recente pubblicazione del 2011 sulla rivista medica svizzera, a firma di E. Masquelier, descrive uno stile di vita iperattivo nelle persone affette da fibromialgia. I pazienti sono molto attivi in molte attività, con meno tempo per il riposo e il sonno, un atteggiamento perfezionista, bassa autostima, ricostruzione attraverso l'azione e il riconoscimento da parte degli altri. Questa iperattività può essere incoraggiata dagli obblighi familiari, dalla pressione sociale o finanziaria, dal ritmo accelerato della vita sociale, ecc.

F) GESTIONE DELLA FIBROMIALGIA BASATA SULLE EVIDENZE:
(Raccomandazioni EULAR, pubblicate nel 2007, ARD, European Journal of Rheumatology)

EULAR (= Lega europea contro i reumatismi).

19 esperti di fibromialgia di 11 Paesi europei hanno cercato nella letteratura medica e hanno trovato 508 studi, di cui solo 146 sono stati selezionati (di buona qualità). Hanno formulato raccomandazioni basate su prove forti e importanti.
Il trattamento ottimale richiede un approccio multidisciplinare che combini trattamenti medicinali e non medicinali, adattati all'intensità del dolore, alla funzione e ad altri sintomi come depressione, affaticamento e disturbi del sonno, in collaborazione con il paziente.

Gli approcci multidisciplinari e multimodali (forte evidenza) si sono dimostrati efficaci nel trattamento della fibromialgia. Sono ampiamente raccomandati. Questi programmi combinano esercizio fisico, educazione del paziente e terapie cognitive e comportamentali con trattamenti farmacologici.

Trattamenti non medicinali :

- Bagni caldi con o senza esercizio fisico.
- Esercizio fisico, utile per la maggior parte dei pazienti con FM.
- Le terapie cognitive e comportamentali (di gruppo) sono efficaci sul dolore e sulla funzione, con effetti sulle emozioni negative, sul comportamento negativo e sul coping (affrontare la situazione, il dolore).

Trattamenti farmacologici :

- Antidolorifici: paracetamolo, tramadolo.
- I FANS (= farmaci antinfiammatori non steroidei) sono spesso poco o per nulla efficaci.
- Il cortisone e la morfina (oppioidi forti) non sono consigliati.
- Gli antidepressivi = AD (Fluctine®, Cymbalta®, Efexor®, Milnacipran, Moclobemide, Pyrlindol, ecc.) sono la prima scelta, in quanto riducono il dolore e migliorano la funzionalità.
- AD triciclici ben documentati (Tryptisol®, Saroten®), tolleranza media, effetti collaterali.
- Inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (Cymbalta®, Efexor®, ecc.).
- Antiepilettici: seconda scelta: Lyrika®, Neurontin®, ecc.

G) CONCLUSIONI :

La fibromialgia e la lombalgia cronica sono sindromi che rappresentano un problema di salute pubblica (costi totali = costi diretti (= trattamenti) più costi indiretti = incapacità lavorativa, pensioni). La lombalgia cronica ha un costo totale di 2 % del prodotto interno lordo della Svizzera (studio Wieser, 2005). In entrambe le sindromi, i fattori psicosociali sono importanti (modello bio-psico-sociale).

La fibromialgia colpisce 2 % della popolazione (circa 150.000 persone in Svizzera).

La fibromialgia comporta disabilità funzionale e disagio emotivo. Nella letteratura medica, il 20-50% dei pazienti affetti da dolore cronico presenta i criteri per un episodio depressivo maggiore. Nella fibromialgia, 80% soffrono di depressione e 50% di ansia.
Alcune persone affette da fibromialgia non sono più in grado di tornare alla loro precedente attività professionale.

Esistono trattamenti per la fibromialgia. Sono multidisciplinari e multimodali e comprendono l'informazione del paziente, l'esercizio fisico e trattamenti cognitivo-comportamentali (di gruppo) specifici. Per quanto riguarda i trattamenti farmacologici, gli antidepressivi (triciclici, inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina e altri antidepressivi) sono la prima scelta insieme agli analgesici (paracetamolo, tramadolo). Gli antiepilettici sono la seconda scelta.

Dr. Jean-Jacques Volken

CONFLITTI DI INTERESSE :

L'autore di questo articolo non dichiara alcun conflitto di interessi.

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