Syndrome

Lors de conférences données en 2010, 2011 et 2012 dans l’ensemble de la Suisse romande et à Berne, le Dr Jean-Jacques Volken (spécialiste FMH en médecine interne et rhumatologie, médecine manuelle SAMM, traitement de la douleur SSIPM), explique la fibromyalgie comme suit :

A) INTRODUCTION

Histoire :

1904 Sir William Gowers parle de fibrositis, il pensait à l’inflammation du tissu conjonctif.
1975 Moldovsky décrit des troubles du sommeil profond chez les patients fibromyalgiques.
1990 Wolfe décrit les critères de classification de la fibromyalgie (tender-points).
1992 Définition de l’OMS (= Organisation Mondiale de la Santé), code M79.0.

Il y a la fibromyalgie primaire, (environ 80 % des cas) ainsi que la fibromyalgie secondaire qui survient à la suite de certaines maladies (polyarthrite rhumatoïde, arthrose, syndrome d’hypermobilité…). Un certain nombre de cas de fibromyalgie est déclenché par un accident grave.

B) LES SYMPTÔMES

Le symptôme cardinal de la fibromyalgie est la douleur. Elle est diffuse, étendue, diurne et nocturne, chronique (durée : plus de 3 mois), avec raideur matinale et échec aux AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens). La douleur est aggravée par l’effort, la fatigue, le stress, le changement de temps, le froid. Elle est améliorée par le repos, les vacances, les bains chauds, le temps sec et chaud, l’activité modérée. Dans les symptômes associés, on trouve des problèmes de sommeil (85 à 90 %), des maux de tête, migraine (40 à 50 %), un côlon irritable (30 %), des douleurs temporo-mandibulaires (30 %), ainsi que des troubles affectifs (anxiété, dépression,…).
La fibromyalgie existe également chez l’homme, de manière moins fréquente (10 à 20 % des cas), moins grave et terrain obsessionnel compulsif dans plus de 85 % des cas (Professeur M.-F. Kahn).

La fibromyalgie existe également chez l’enfant (une étude épidémiologique faite par Gedalia en Israël en 1993), touche de préférence les filles. 81 % des enfants fibromyalgiques ont une hyperlaxicité articulaire. La fréquence est mal connue.

Epidémiologie :

La prévalence de la maladie est de 2 % de la population, entre 3 à 4 % des femmes caucasiennes. Les femmes représentent entre 70 et 90 % des cas, âge moyen 40 ans. Le diagnostic est posé, en général, 4 ans après le début de la maladie.

Coûts :

Une étude de Robinson (en 2003), montre que les coûts directs annuels (= traitements) d’un patient fibromyalgique s’élèvent à 6’000 US dollar par année, 2 fois la population générale, mais les coûts indirects (= arrêt de travail, rente) représente 94 % des coûts totaux.
La fibromyalgie est un problème de santé publique.

C) CO-MORBIDITES PSYCHIATRIQUES

Dans la sphère affective, 45 % des fibromyalgiques souffrent d’anxiété, 86 % de dépression (50% n’ont pas de dépression majeure), de détresse émotionnelle.
Dans la sphère cognitive (87 %), on trouve des difficultés à nommer des objets, à se concentrer et des troubles de la mémoire.

D) CRITERES DE DIAGNOSTIC DE L’ACR
(American College of Rheumatology) :

Critères de classification de la fibromyalgie en 1990 (Prof. Wolfe) :

• douleurs diffuses durant plus de 3 mois (bilatérales, haut et bas du corps et rachis)
• 11 tender-points sur 18 douloureux (pression avec le pouce de 4 kg),

Les tender-points sont des points douloureux à la pression et se situent au niveau de la nuque, de la ceinture scapulaire et de la ceinture pelvienne ainsi qu’aux coudes et aux genoux (insertions musculaires).

Nouveaux critères de diagnostic de l’ACR :

Ils ont été présentés au congrès EULAR (congrès européen de rhumatologie) en 2010 (Rome). Le diagnostic de la fibromyalgie repose sur différents symptômes tels que la fatigue, le trouble du sommeil, des problèmes cognitifs ainsi que la douleur.

Les tender-points ne sont plus demandés. Il faut simplement noter les régions douloureuses (= WPI, de 0 à 19) ainsi que la sévérité des symptômes (0 = pas de symptôme, 3 = symptôme très fort), voir figure 1 et 2.

Diagnostic différentiel de la fibromyalgie :

Infections chroniques, rhumatismes inflammatoires, métabolisme osseux, cancer, problème de thyroïde, médicaments, troubles psychiques…
 
Examens complémentaires :

L’IRM fonctionnelle nous a permis de déceler des anomalies fonctionnelles au niveau du cerveau, anomalie de perfusion cérébrale suite à un stimulus douloureux, à un acte de violence ou à un stress provoqué. De nombreuses études avec IRM fonctionnelle montre une augmentation de la perfusion cérébrale (Stoeter, Egle 2007, I. Tracey2008).

E) PATHO-PHYSIOLOGIE DE LA FIBROMYALGIE :

• La douleur est une douleur centrale; troubles de la perception et de la modulation de la douleur, souvent accompagnée de co-morbidités psychiatriques. Le traitement de fond est représenté par les antidépresseurs. Exemples pour douleurs centrales: côlon irritable, céphalée de tension, lombalgies chroniques, etc. Il y a souvent des troubles sévères et chroniques du sommeil profond qui diminuent le seuil de la douleur.
   
• Les femmes sont le plus souvent affectées (problèmes endocriniens ?).
   
• La fibromyalgie peut être expliquée aujourd’hui comme une maladie due au stress chronique. Il y a des prédispositions biologiques (facteurs génétiques). Certaines personnes ont été victimes d’agression dans l’enfance ou de viol. Il y a des prédispositions psychosociales tels que de graves problèmes scolaires ou au travail (mobbing). Tout cela mène à une dérégulation de la réponse de stress avec une hypervigilance (bruits, douleurs). Il y a souvent une baisse de l’estime de soi, anxiété, dépression ainsi qu’une détresse émotionnelle, etc. (Prof. Houdenhove, Prof. Egle).
   
• Moldovsky a décrit en 1975 dans les premières polysomnographies une diminution marquée du sommeil profond (stade 4 du sommeil NREM, sommeil alpha-delta), comme caractéristique pour la fibromyalgie, mais pas spécifique (d’autres maladies ont également ces anomalies de sommeil). Il a pu reproduire, chez des jeunes étudiants, des douleurs de type fibromyalgiques après quelques nuits de privation de sommeil.
   
• Une publication récente de 2011 dans la revue médicale suisse par E. Masquelier, décrit un style de vie hyperactif chez les fibromyalgiques. Comportement très actif des patients dans de nombreuses activités, moins de temps consacré au repos et au sommeil, attitude perfectionniste, faible estime de soi, reconstruction par l’action et la reconnaissance des autres. Cette hyperactivité peut être favorisée par des obligations familiales, une pression sociale ou financière, ainsi que l’accélération du rythme de vie dans la société, etc.

F) PRISE EN CHARGE DE LA FIBROMYALGIE SELON LA MEDECINE FONDEE SUR LES PREUVES :
(recommandations de l’EULAR, publiées en 2007, ARD, journal européen de rhumatologie)

EULAR (=European ligue against rheumatism).

19 experts en fibromyalgie de 11 pays européens ont fait une recherche dans la littérature médicale et ont trouvé 508 études, dont seulement 146 ont été retenues (bonne qualité). Ils ont fait des recommandations avec des évidences (fortes et importantes).
Le traitement optimal nécessite une approche multidisciplinaire associant des traitements médicamenteux et non médicamenteux, adaptés à l’intensité de la douleur, à la fonction et d’autres symptômes tels la dépression, la fatigue, le trouble du sommeil et ceci en collaboration avec le patient.

Des approches multidisciplinaires et multimodales (forte évidence) ont montré leur efficacité dans la prise en charge de la fibromyalgie. Elles sont largement recommandées. Les programmes associent aux traitements médicamenteux des exercices physiques, de l’information au patient et des thérapies cognitives et comportementales.

Traitements non médicamenteux :

• Bains chauds avec ou sans exercices physiques.
• Exercices physiques, utiles chez la plupart des patients avec FM.
• Les thérapies cognitives et comportementales (de groupe) sont efficaces sur la douleur et sur la fonction avec effets sur les émotions négatives, sur le comportement négatif et le Coping (faire face à la situation, douleur).

Traitements médicamenteux :

• Anti-douleurs : paracétamol, tramadol.
• AINS : (= anti-inflammatoires non stéroïdiens) sont souvent peu ou pas efficaces.
• La cortisone et la morphine (opioïdes forts) ne sont pas recommandées.
• Les antidépresseurs = AD (Fluctine®, Cymbalta®, Efexor®, Milnacipran, Moclobémide, Pyrlindol, etc.) sont les premiers choix, ils diminuent la douleur et améliorent la fonction.
• Bien documentés les AD tricycliques (Tryptisol®, Saroten®), tolérance moyenne, effets secondaires.
• Les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et noradrénaline (Cymbalta®, Efexor®, etc.).
• Anti-épileptiques : deuxième choix : Lyrika®, Neurontin®, etc.

G) CONCLUSIONS :

La fibromyalgie et la lombalgie chronique sont des syndromes qui représentent un problème de santé publique (coûts totaux = coûts directs (= traitements) plus les coûts indirects = incapacités de travails, rentes). Les lombalgies chroniques ont un coût total de 2 % du produit intérieur brut Suisse (étude Wieser, 2005). Dans ces deux syndromes, des facteurs psychosociaux sont importants (modèle bio-psycho-social).

La fibromyalgie touche 2 % de la population (environ 150’000 personnes en Suisse).

La fibromyalgie entraîne un handicap fonctionnel et une détresse émotionnelle. On retrouve dans la littérature médicale que 20- 50% des patients atteints de douleurs chroniques présentent les critères d’un épisode dépressif majeur. Dans la fibromyalgie 80% souffrent de dépression et 50% d’anxiété.
Un certain nombre de personnes avec fibromyalgie n’est plus en mesure de reprendre l’ancienne activité professionnelle.

Il existe des traitements de la fibromyalgie. Ils sont multidisciplinaires, multimodaux, incluant information au patient, exercice physique ainsi que des traitements cognitivo-comportementaux spécifiques (de groupe). Dans les traitements médicamenteux, les antidépresseurs (tricycliques, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline et autres antidépresseurs), représentent le 1er choix à côté des antalgiques (paracétamol, tramadol). Comme deuxième choix, on a des anti-épileptiques.

Dr. Jean-Jacques Volken

CONFLITS D’INTERETS :

L’auteur de cet article ne déclare aucun conflit d’intérêt.

REFERENCES : Voir avec l’auteur